Рег. № __________
от ______________

Заведующему МБДОУ – детский сад № 424
Н.А. Огородниковой
от
фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) родителя
(законного представителя)*

Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (родителя (законного представителя)*
___________________________________________
(документ, серия, номер, кем, когда выдан)

адрес электронной почты родителя (законного
представителя):
Номер телефона родителя (законного
представителя)*:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение —
детский сад общеразвивающего вида с приоритетным осуществлением деятельности по
художественно-эстетическому развитию воспитанников № 424 (МБДОУ – детский сад № 424) моего
ребенка
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*
__________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка)*
_____
______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

ребенка:

(нужное подчеркнуть)

____

_______________________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

☐ на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
☐ оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:
____________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя)
номер телефона родителя (законного представителя)
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_____,
____.
_____;

(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*
Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком)
☐ общеразвивающая;
☐ компенсирующая (с указанием особенностей развития)
☐ оздоровительная (с указанием направленности оздоровления)

____;
____.

Желаемая дата приема на обучение в учреждение*:
____
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня,
полного дня, продленного дня, круглосуточного пребывания)
_____________
.
(указать)
Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка*______________________________________________ ____.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования (при
необходимости):
☐ да;
☐ нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
необходимости):
☐ да;
☐ нет.
(подпись)*
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребѐнка, в том числе через официальный сайт
учреждения, с документами* (указать):
☐ устав учреждения;
☐ лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
☐ образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие
организацию
и
осуществление
образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников*:
☐
________________________________________________________;
☐
________________________________________________________;
☐
________________________________________________________;
☐
________________________________________________________.

(подпись родителя (законного представителя)*

(дата)*

* Поля, обязательные для заполнения.

(подпись родителя (законного представителя)*

(дата)*